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入居希望者のお名前 (*)
漢字 （例：山田）
（例：太郎）
フリガナ （例：ヤマダ）
（例：タロウ）
性別 男性 女性
要介護度 自立 要支援１ 要支援２ 介護１
介護２ 介護３ 介護４ 介護５
申込者
お名前 様 （例：山田太郎）
続柄 （例：弟）
ご住所 (*)
郵便番号 （例：101-1111）
都道府県
市区町村 （例：港区みなと）
丁・番地 （例：1丁目1-1）
その他
（マンション・アパート、部屋番号、番地）
ご連絡先 (*)
お電話番号 （例：03-1111-1111）
ＦＡＸ番号 （例：03-2222-2222）
E-mail （例：sample@sample.com）
特記事項

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